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高額療養費を理解してみた。

こんばんは。

入院して初めて高額療養費を理解できたのでまとめてみました。事例付きです。

これまでの認識

入院とか手術とかでたくさん医療費がかかる時、一定額以上は払わなくて良い」制度。

というのがこれまでの認識でした。

まあ間違ってはいないのですが、全く詳しくは理解してませんでした。

多分、私同様、今まで健康で病院とは無縁だった方は、似たり寄ったりの理解じゃないのかな、と勝手に想像し、今回、私が学んだ「高額療養費補助」についてまとめてみました。

ただし自分の場合のみなので、年齢、収入、補助を受ける回数、なんかで変わる場合があるみたいです。以下、あくまで「一般的な収入の一般的なおっさん」の場合の例としてご覧ください。

「月単位」と「80,100円」

ポイントは「月単位」であることと「80,100円」という金額です。

ものすごく簡単にいえば

月の自己負担分が80,100円を越える場合、それを越える部分は(ほぼ)補助しますよ

ということ。

計算式は

80,100円+(総医療費-267,000円)×0.01

です。

「総医療費」は自己負担分じゃないです。自己負担分は総医療費の3割ですよね。

つまり

総医療費が267,000円なら、その30%の80,100円負担

それを超えたら、越えた分については1%分だけ払えばいいよ、ってことですね。

ただしこれは「月単位」です。あくまで「その月にかかった医療費」です。また食事代や差額ベッド代は含まれません。保険適用部分のみです。

これによって「同じ治療・入院で総医療費が同じだとしても、月をまたぐかどうかによって、負担額が変わってくる」のです。

ここが結構ポイントで今まで全く知りませんでした。

今回の私の入院では月をまたいでしまったので、やや負担額アップとなってしまいました。

日時指定は出来なかったので、まあ仕方がないのですが、緊急度が低く、入院時期が選べるのであれば、月初の入院として「なるべく月をまたがない」ようにするのがベターです。



「高額療養費 月またぎ」の例

例えば総医療費40万円かかったとします。

そうすると40万円×30%=12万円が本来の自己負担分ですよね。

これを「月内で終了」と「月またぎ」で考えてみます。

・月内で総医療費40万円の場合

自己負担分が80,100円を越えるので、高額療養費の対象になります。

80,100円+(400,000円-267,000円)×0.01 = 81,430円

となり、自己負担は81,430円でOK ってことになります。

・月またぎで総医療費40万円の場合

これも例えばですが

8月に25万円、9月に15万円、合計40万円の総医療費だとします。

こうなると、8月の自己負担は75,000円、9月の自己負担は4.5万円になります。

いずれも80,100円を越えないので、高額療養費が発動しません。

よって、この場合は、7.5+4.5=12万円まるまる負担する必要があります。

補足

今回の一連の入院では8月後半入院→9月上旬退院、と月またぎになってしまったので、9月分をまるまる30%支払う必要があり、ちょっと残念でした。

医療費をよくよくチェックすると、8月の入院&手術分で、自己負担額がほぼ8万円でした。

ということは「8月に入院&手術以外に払った医療費」は、ほとんど取り戻せるはずです。

いろんな領収書をチェックしてみたら約2万円分ほどあったので、早速、健康保険組合に申請してみました。

レセプトの確認後なので、かなり時間はかかるみたいですが、約2万円は戻ってくる予定です。

また、今年は俺の医療費に加え、子供の歯の矯正での医療費がものすごいので、年が明けたら医療費控除を確実にやらねば。

特に去年で住宅ローン減税も終わっちゃったしね。。これは関係ないか。

まとめ

高額療養費の月またぎは、なんとも理不尽といえば理不尽ですが、「制度なので仕方がない」ってことですかね。

厚労省の資料にはこうありました。

高額療養費制度では、ご加入の医療保険が患者の皆様の窓口負担額を把握する方法として、ご加入の医療保険に対して医療機関が医療費を請求する「レセプト」を用いています(現在のところ、レセプト以外に、医療保険が窓口負担額を的確に把握する方法がありません)。
医療機関は、毎月、歴月単位で、ご加入の医療保険に対して医療費を「レセプト」で請求する仕組みとしており、これにあわせて、高額療養費の支給も歴月単位としています。ご理解いただきますよう、お願いいたします。

可能であれば

「入院は月初から」で「月内で退院」

を覚えておけば良いと思います。

まあ「可能であれば」ですけどね。急を要する場合は延期しちゃダメですよ。

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